Saraf trigeminal (V) adalah saraf campuran: sensori untuk regio wajah dan motorik untuk otot yang berfungsi untuk mengunyah. Akar sensori ukurannya besar, sedangkan akar motorik lebih ramping. Saraf trigeminal memiliki serabut sensori dan secretory.
Di extremitas medialnya,
trigeminal ganglion berhubungan dengan carotid artery; lempengan serabut
tunggal terletak diantara keduanya. Ganglio menerima sympathetic
filament dari carotid plexus.
Cabang terminal
Cabang akhir trigeminal ganglion adalah :
• Ophthalmic nerve
• Maxillary nerve
• Mandibular nerve
Trigeminal ganglion juga memiliki beberapa serabut yang terhubung ke dura mater di sphenotemporal region dan ke petrosal sinus.
Cabang akhir trigeminal ganglion adalah :
• Ophthalmic nerve
• Maxillary nerve
• Mandibular nerve
Trigeminal ganglion juga memiliki beberapa serabut yang terhubung ke dura mater di sphenotemporal region dan ke petrosal sinus.
1. FISIOLOGI DAN PATOLOGI
1.1 Fungsi
Saraf trigeminal adalah saraf sensori wajah yang besar. Areanya dibatasi oleh garis coronal yang melewati vertex, tragus dan batas inferior mandible.
Saraf trigeminal adalah saraf sensori wajah yang besar. Areanya dibatasi oleh garis coronal yang melewati vertex, tragus dan batas inferior mandible.
Fungsi sensori
• Supra-ocular area diinervasi oleh saraf ophthalmic
• Inter-ocula-buccal area diinervasi oleh saraf maxillary
• Infrabuccal area diinervasi oleh mandibular nerve.
• Supra-ocular area diinervasi oleh saraf ophthalmic
• Inter-ocula-buccal area diinervasi oleh saraf maxillary
• Infrabuccal area diinervasi oleh mandibular nerve.
Fungsi motoris
Saraf trigeminal adalah saraf motorik otot yang berfungsi untuk mengunyah.
Saraf trigeminal adalah saraf motorik otot yang berfungsi untuk mengunyah.
1.2 Catatan klinis
Multiple sclerosis
Menurut ahli neurologi dari Perancis yang bernama Doyon dan Marsot-Dupuch (2002), 40% pasien yang menderita multiple sclerosis memiliki neuropathy di saraf trigeminal; pada 10% kasus, ini merupakan gejala yang pertama muncul. Multiple sclerosis sulit untuk didagnosa di tahap awal kemunculannya.
Multiple sclerosis
Menurut ahli neurologi dari Perancis yang bernama Doyon dan Marsot-Dupuch (2002), 40% pasien yang menderita multiple sclerosis memiliki neuropathy di saraf trigeminal; pada 10% kasus, ini merupakan gejala yang pertama muncul. Multiple sclerosis sulit untuk didagnosa di tahap awal kemunculannya.
Neuralgia
Trigeminal atau facial neuralgia bisa diinduksi atau dikacaukan dengan melakukan palpasi di suatu titik di wajah dimana saraf V1, V2 dan V3 muncul.
Kerusakan pada batang saraf berwujud anesthesia atau hypo-aesthesia pada saraf dimana ia menembus rantai jaringan. Anesthesia atau hypo-esthesia pada rantai jaringan merupakan indikasi terjadinya permasalahan di bagian tertentu di sepanjang jalur V3.
Trigeminal atau facial neuralgia bisa diinduksi atau dikacaukan dengan melakukan palpasi di suatu titik di wajah dimana saraf V1, V2 dan V3 muncul.
Kerusakan pada batang saraf berwujud anesthesia atau hypo-aesthesia pada saraf dimana ia menembus rantai jaringan. Anesthesia atau hypo-esthesia pada rantai jaringan merupakan indikasi terjadinya permasalahan di bagian tertentu di sepanjang jalur V3.
Neuralgia pada wajah
Kadang-kadang disebut dengan istilah prosopalgia, neuralgia pada wajah menunjukkan intensitas yang ekstrim yaitu nyeri saraf. Selain disebut “facial” neuralgia, penyakit ini terjadi di area saraf trigeminal.
Terjadinya nyeri yang menyakitkan di wajah dan migraine menunjukkan bahwa saraf trigeminal adalah saraf yang penting.
Kadang-kadang disebut dengan istilah prosopalgia, neuralgia pada wajah menunjukkan intensitas yang ekstrim yaitu nyeri saraf. Selain disebut “facial” neuralgia, penyakit ini terjadi di area saraf trigeminal.
Terjadinya nyeri yang menyakitkan di wajah dan migraine menunjukkan bahwa saraf trigeminal adalah saraf yang penting.
Essential facial neuralgia
Essential facial neuralgia juga disebut malady of Trousseu. Dalam dunia kedokteran, istilah “essential” digunakan jika penyebab penyakit tidak diketahui. Tetapi, tipe neuralgia ini sering dihubungkan dengan kompresi saraf mekanik di cranial orifice atau canal.
Essential facial neuralgia dipicu oleh stimulus, meskipun kecil, di trigger zone, khususnya bagian-bagian dimana saraf trigeminal muncul di wajah. Kadang-kadang, tertawa, mengunyah, menyeringai, emosi, dll bisa memicu neuralgia.
Durasinya biasanya pendek, tidak lebih dari 30 detik. Di permulaan, terjadinya unilateral. Nyerinya tajam dan intens, kadang-kadang memunculkan tic douloureux. Nyeri akan berhenti jika krisis sudah lewat. Tidak ada gangguan sensori dalam jangka waktu lama. Ketegangan otot trapezius dan levator scapulae sering memunculkan myofacia trigger point sehingga leher terasa tegang dan menghambat gerakan cervical. Dampak lanjut akan mengakibatkan fibrositis dan potensial terjadinya kontraktur otot trapezius dan otot levator scapulae dan semispinalis capitis.
Essential facial neuralgia juga disebut malady of Trousseu. Dalam dunia kedokteran, istilah “essential” digunakan jika penyebab penyakit tidak diketahui. Tetapi, tipe neuralgia ini sering dihubungkan dengan kompresi saraf mekanik di cranial orifice atau canal.
Essential facial neuralgia dipicu oleh stimulus, meskipun kecil, di trigger zone, khususnya bagian-bagian dimana saraf trigeminal muncul di wajah. Kadang-kadang, tertawa, mengunyah, menyeringai, emosi, dll bisa memicu neuralgia.
Durasinya biasanya pendek, tidak lebih dari 30 detik. Di permulaan, terjadinya unilateral. Nyerinya tajam dan intens, kadang-kadang memunculkan tic douloureux. Nyeri akan berhenti jika krisis sudah lewat. Tidak ada gangguan sensori dalam jangka waktu lama. Ketegangan otot trapezius dan levator scapulae sering memunculkan myofacia trigger point sehingga leher terasa tegang dan menghambat gerakan cervical. Dampak lanjut akan mengakibatkan fibrositis dan potensial terjadinya kontraktur otot trapezius dan otot levator scapulae dan semispinalis capitis.
Secondary neuralgia
Tanda-tanda karakteristik secondary neuralgia adalah sbb:
Tanda-tanda karakteristik secondary neuralgia adalah sbb:
- Nyeri kadang-kadang reda di pertengahan serangan
- Sensitivitas kulit juga terpengaruh
- Beberapa cabang saraf trigeminal terpengaruh di waktu yang bersamaan.
Neuralgia yang terjadi akibat permasalahan gigi atau telinga bisa
diperparah dengan pemberian tekanan di bagian yang sakit. Kerusakan pada
brainstem nucleus terlihat dengan multiple sclerosis, glioma atau
metastasis, rhombencephalitis (herpes zoster), syringomyelocele atau
patologi vascular (arteriovenous malformation, serangan ischemic,
pembedahan, dan cavernoma).
Tidak adanya reflex kornea adalah tanda pasti kerusakan saraf trigeminal, kornea diinervasi oleh VI.
Unilateral paralysis tidak mengakibatkan gangguan fungsional karena tindakan kompensasi contralateral muscle.
Masseter reflex, kontraksi otot, tidak bisa dilakukan dalam kasus paralysis.
Tidak adanya reflex kornea adalah tanda pasti kerusakan saraf trigeminal, kornea diinervasi oleh VI.
Unilateral paralysis tidak mengakibatkan gangguan fungsional karena tindakan kompensasi contralateral muscle.
Masseter reflex, kontraksi otot, tidak bisa dilakukan dalam kasus paralysis.
2. MANIPULASI
2.1 Trigeminal ganglion
Rotasi kepala mempengaruhi ketegangan mekanik pada saraf trigeminal (Breig 1978).
Tindakan mekanis ini bersifat klinis. Dalam kondisi yang dikenal dengan istilah tic douloureux, tindakan sederhana memutar kepala bisa memicu tic. Akibatnya, trigeminal ganglion dan akarnya ditarik ketika kepala dalam posisi contralateral rotation. Tension di dura mater meningkatkan iritasi saraf.
Trigeminal ganglion dan akar saraf trigeminal dibungkus oleh dura mater. Fixasi pada dura membrane bisa mengganggu intraforaminal dan intradural gliding pada trigeminal ganglion.
Rotasi kepala mempengaruhi ketegangan mekanik pada saraf trigeminal (Breig 1978).
Tindakan mekanis ini bersifat klinis. Dalam kondisi yang dikenal dengan istilah tic douloureux, tindakan sederhana memutar kepala bisa memicu tic. Akibatnya, trigeminal ganglion dan akarnya ditarik ketika kepala dalam posisi contralateral rotation. Tension di dura mater meningkatkan iritasi saraf.
Trigeminal ganglion dan akar saraf trigeminal dibungkus oleh dura mater. Fixasi pada dura membrane bisa mengganggu intraforaminal dan intradural gliding pada trigeminal ganglion.
Teknik
Teknik ini baik untuk trigeminal ganglion, trigeminal nerve roots dan dura mater pada trigeminal cave, maupun branch of Arnold (VI).
Sasarannya adalah untuk mempengaruhi struktur di dalam trigeminal cave ini maupun foramen ovale dan foramen rotundum.
Pasien terlentang, kepala beristirahat di atas telapak tangan fisioterapis. Telapak tangan yang lain diletakkan di tulang tengkorak pasien, di arah anterior coronal suture, di dekat sagittal suture dan difokuskan di arah trigeminal ganglion.
Langkah 1
Pasien diinstruksikan untuk menarik nafas dan menahan nafas sebentar selama cranial expansion phase. Jika Anda merasakan intracranial pressure sudah maksimal, pelan-pelan putar kepala pasien ke sisi yang berlawanan dengan ganglion yang sedang diterapi. Kembalikan kepala ke posisi semula selama cranial retraction phase dan ketika pasien membuang nafas. Ulangi gerakan ini beberapa kali.
Anda dapat meminta pasien untuk memutar kepala sendiri sambil Anda membawa cervical spine ke posisi flexi untuk meningkatkan intracranial pressure.
Pasien diinstruksikan untuk menarik nafas dan menahan nafas sebentar selama cranial expansion phase. Jika Anda merasakan intracranial pressure sudah maksimal, pelan-pelan putar kepala pasien ke sisi yang berlawanan dengan ganglion yang sedang diterapi. Kembalikan kepala ke posisi semula selama cranial retraction phase dan ketika pasien membuang nafas. Ulangi gerakan ini beberapa kali.
Anda dapat meminta pasien untuk memutar kepala sendiri sambil Anda membawa cervical spine ke posisi flexi untuk meningkatkan intracranial pressure.
Langkah 2
Mempertahankan kepala dalam posisi rotasi selama fase retraksi cranial dan pada saat membuang nafas, tekan telapak tangan Anda di arah trigeminal ganglion.
Catatan: untuk memberikan efek yang lebih spesifik pada saraf mandibular, yang posisinya lebih vertikal, tambahkan traksi cephalad axial pada saat menarik nafas. Ini akan mengarahkan fokus pada foramen ovale.
Mempertahankan kepala dalam posisi rotasi selama fase retraksi cranial dan pada saat membuang nafas, tekan telapak tangan Anda di arah trigeminal ganglion.
Catatan: untuk memberikan efek yang lebih spesifik pada saraf mandibular, yang posisinya lebih vertikal, tambahkan traksi cephalad axial pada saat menarik nafas. Ini akan mengarahkan fokus pada foramen ovale.
2.2 Poin-poin penting untuk mekanisme craniosacral
Untuk membuat efek treatment lebih global, fisioterapis perlu melakukan evaluasi pada mekanisme craniosacral dan elemen-elemen mekanisme respiratori primer, khususnya di bagian-bagian sebagai berikut:
• Dura mater: trigeminal cave, yang merupakan kembaran tentorium cerebelli
• Temporal: tepi posterosuperior temporal bone.
Untuk membuat efek treatment lebih global, fisioterapis perlu melakukan evaluasi pada mekanisme craniosacral dan elemen-elemen mekanisme respiratori primer, khususnya di bagian-bagian sebagai berikut:
• Dura mater: trigeminal cave, yang merupakan kembaran tentorium cerebelli
• Temporal: tepi posterosuperior temporal bone.
Indikasi
- Indikasi treatment saraf trigeminal adalah sebagai berikut:
- Fiksasi anterolateral pada intracranial dura mater, baik yang berasal dari operasi maupun trauma
- Fiksasi unilateral pada tentorium cerebelli
- Trigeminal neuralgia
- Facial paralysis (karena saraf trigeminal membentuk anastomosis dengan saraf wajah).
Kontraindikasi
Ada beberapa kontraindikasi. Perlu berhati-hati dengan kondisi-kondisi di bawah ini:
Ada beberapa kontraindikasi. Perlu berhati-hati dengan kondisi-kondisi di bawah ini:
- Arterial hipertensi
- Intracranial arterial patologi
- Intracranial hipertensi
3. SARAF TRIGEMINAL DAN MIGRAIN
Selama kurun waktu yang lama, migraine dianggap sebagai akibat dari
permasalahan cerebral vascular. Teori ini menyatakan bahwa
vasoconstriction menimbulkan oligemia (kondisi berkurangnya sirkulasi
volume intravenous), yang diikuti dengan vasodilatasi (hyperemia, atau
meningkatnya aliran darah). Riset PET scan terkini menemukan
faktor-faktor penyebab lainnya. Tantangannya adalah untuk memahami
mengapa sistem vascular yang tadinya tidak aktif tiba-tiba menjadi
sangat aktif. Kami merujuk pada penelitian yang dilakukan oleh Gilles
Geraud, Kepala Neurologi di University Hospital of Toulouse-Rangueil
(2003), serta pengalaman klinis kami sendiri.
3.1 Implikasi sistem saraf
Di awal serangan migraine, terjadi aktivasi saraf di dalam brainstem dan hypothalamus. Ahli neurofisiologi menyebut aktivitas ini cortical spreading despression atau invasive cortical depression, yang terjadi di saat yang sama dengan kemunculan migraine. Kondisi ini mempengaruhi 20% penderita migraine. Gejala migraine misalnya scotoma.
Di awal serangan migraine, terjadi aktivasi saraf di dalam brainstem dan hypothalamus. Ahli neurofisiologi menyebut aktivitas ini cortical spreading despression atau invasive cortical depression, yang terjadi di saat yang sama dengan kemunculan migraine. Kondisi ini mempengaruhi 20% penderita migraine. Gejala migraine misalnya scotoma.
3.2 Cortical spreading depression
Massive transitory depolarization pada visual cortex neurons menghasilkan sinyal elektris. Impuls ini adalah hasil dari extensive migraine di ion sodium dan potassium, yang menyebar ke permukaan cortex dengan kecepatan 2-4 mm per menit. Setelah itu, neurons menghentikan semua transmisi sinyal dan sembuh.
Massive transitory depolarization pada visual cortex neurons menghasilkan sinyal elektris. Impuls ini adalah hasil dari extensive migraine di ion sodium dan potassium, yang menyebar ke permukaan cortex dengan kecepatan 2-4 mm per menit. Setelah itu, neurons menghentikan semua transmisi sinyal dan sembuh.
Gilles Geraud mengedepankan dua hipotesis:
- Hypoperfusion sebagai konsekuensi dari neuronal depression
- Hypoperfusion bisa disebabkan oleh aktivasi vasoconstrictor neurons di brainstem, yang menyebabkan oligemia yang memicu cortical spreading depression.
3.3 Trigeminal cervical system
Pembuluh darah di cortex, pia mater dan dura mater menerima serabut sensori dari trigeminal ganglion. Serabut yang berasal dari saraf cranial lainnya, dari medulla oblongata dan upper cervical region juga berperan untuk inervasi ini. Kita menyebutnya susunan sistem trigeminal-cervical.
Pembuluh darah di cortex, pia mater dan dura mater menerima serabut sensori dari trigeminal ganglion. Serabut yang berasal dari saraf cranial lainnya, dari medulla oblongata dan upper cervical region juga berperan untuk inervasi ini. Kita menyebutnya susunan sistem trigeminal-cervical.
3.4 Fisiologi serangan migraine
Banyak faktor (genetika, hormon, pencernaan, sensori, psikologi, iklim dan elektromagnetik) bisa mengaktifkan trigeminal ganglion secara berlebihan. Vasodilatasi arteri intracranial, yang ditransmisikan ke trigeminal neuron, mengantarkan sinyal ke brain stem.
Aktivasi ini memberikan implikasi pada peripheral nervous system, thalamus dan cerebral cortex. Sirkuit nociceptive menjadi hiperaktif. Ambang stimulasinya berkurang, sehingga stimulasi yang terlalu intens akan menyebabkan migraine.
Banyak faktor (genetika, hormon, pencernaan, sensori, psikologi, iklim dan elektromagnetik) bisa mengaktifkan trigeminal ganglion secara berlebihan. Vasodilatasi arteri intracranial, yang ditransmisikan ke trigeminal neuron, mengantarkan sinyal ke brain stem.
Aktivasi ini memberikan implikasi pada peripheral nervous system, thalamus dan cerebral cortex. Sirkuit nociceptive menjadi hiperaktif. Ambang stimulasinya berkurang, sehingga stimulasi yang terlalu intens akan menyebabkan migraine.
Catatan untuk fisioterapis
Dalam pandangan saya sebagai fisioterapi klinis, saraf trigeminal adalah salah satu saraf cranial yang paling penting. Saraf ini memberikan sensitivitas pada meninges, maupun meningeal dan corticalarteris, perannya dalam sakit kepala migraine tidak bisa diabaikan.
Manipulasi syaraf trigeminal memberikan efek vascular yang cepat. Beberapa pasien menyadari trigger points untuk saraf trigeminal. Dengan melakukan massage pada titik-titik ini, akan dapat mengurangi intensitas serangan migraine.
Sulit untuk membuktikan manipulasi ini berefek pada konduksi saraf elektris, namun, pengalaman menunjukkan bahwa mobilisasi struktur intraneural tidak seluruhnya menjelaskan hasil yang kami capai.
Dalam pandangan saya sebagai fisioterapi klinis, saraf trigeminal adalah salah satu saraf cranial yang paling penting. Saraf ini memberikan sensitivitas pada meninges, maupun meningeal dan corticalarteris, perannya dalam sakit kepala migraine tidak bisa diabaikan.
Manipulasi syaraf trigeminal memberikan efek vascular yang cepat. Beberapa pasien menyadari trigger points untuk saraf trigeminal. Dengan melakukan massage pada titik-titik ini, akan dapat mengurangi intensitas serangan migraine.
Sulit untuk membuktikan manipulasi ini berefek pada konduksi saraf elektris, namun, pengalaman menunjukkan bahwa mobilisasi struktur intraneural tidak seluruhnya menjelaskan hasil yang kami capai.
Pengalaman klinis hasil yang terbaik untuk tindakan fisioterapi pada migraine yang dimulai di regio occipito-cervical dan menyebar ke depan. Ingatlah bahwa suboccipital nerve (of Arnold) mengganti serabut dengan cabang depan saraf ophthalmic, yang muncul dari trigeminal ganglion. Secara umum, migraine lebih kompleks untuk dianalisa dan ditangani dibandingkan dengan sakit kepala.
Dengan perkembangan iptek beberapa modalitas dapat digunakan yang terkait dengan elektroterapi misalnya SWT (Shock wave terapy) untuk merelease trigger point otot trapezius dan levator scapulae. Teknologi terbaru juga hadir stimulasi dengan inductive magnetic.
Untuk aplikasi modalitas elektroterapi fisioterapis : (1) wajib paham tentang fisika dasar alat, (2) spesifikasi jaringan yang dituju sesuai dengan kondisi klinis terkait ICD dan ICF, (3) memahami respon yang diharapkan serta dosis yang tepat berdasarkan evidenbase klinis.
Source : Ftr. Heru Purbo K., M.Kes
Terkait
: Hipnoterapi, Hipnotis Karanganyar surakarta, Fisioterapi
Karanganyar,Fisioterapi surakarta, Fisioterapi solo, Fisioterapi anak,
Fisioterapi Stroke, Pijat
bayi. SPA anak, Refleksi seluruh badan, Reflesksi bahu tangan punggung
dan kaki.
