Saraf trigeminal (V) adalah saraf campuran: sensori untuk regio wajah
dan motorik untuk otot yang berfungsi untuk mengunyah. Akar sensori
ukurannya besar, sedangkan akar motorik lebih ramping. Saraf trigeminal
memiliki serabut sensori dan secretory.
Di extremitas medialnya,
trigeminal ganglion berhubungan dengan carotid artery; lempengan serabut
tunggal terletak diantara keduanya. Ganglio menerima sympathetic
filament dari carotid plexus.
Cabang terminal
Cabang akhir trigeminal ganglion adalah :
• Ophthalmic nerve
• Maxillary nerve
• Mandibular nerve
Trigeminal ganglion juga memiliki beberapa serabut yang terhubung ke dura mater di sphenotemporal region dan ke petrosal sinus.
1. FISIOLOGI DAN PATOLOGI
1.1 Fungsi
Saraf trigeminal adalah saraf sensori wajah yang besar. Areanya
dibatasi oleh garis coronal yang melewati vertex, tragus dan batas
inferior mandible.
Fungsi sensori
• Supra-ocular area diinervasi oleh saraf ophthalmic
• Inter-ocula-buccal area diinervasi oleh saraf maxillary
• Infrabuccal area diinervasi oleh mandibular nerve.
Fungsi motoris
Saraf trigeminal adalah saraf motorik otot yang berfungsi untuk mengunyah.
1.2 Catatan klinis
Multiple sclerosis
Menurut ahli neurologi dari Perancis yang bernama Doyon dan
Marsot-Dupuch (2002), 40% pasien yang menderita multiple sclerosis
memiliki neuropathy di saraf trigeminal; pada 10% kasus, ini merupakan
gejala yang pertama muncul. Multiple sclerosis sulit untuk didagnosa di
tahap awal kemunculannya.
Neuralgia
Trigeminal atau facial
neuralgia bisa diinduksi atau dikacaukan dengan melakukan palpasi di
suatu titik di wajah dimana saraf V1, V2 dan V3 muncul.
Kerusakan
pada batang saraf berwujud anesthesia atau hypo-aesthesia pada saraf
dimana ia menembus rantai jaringan. Anesthesia atau hypo-esthesia pada
rantai jaringan merupakan indikasi terjadinya permasalahan di bagian
tertentu di sepanjang jalur V3.
Neuralgia pada wajah
Kadang-kadang disebut dengan istilah prosopalgia, neuralgia pada wajah
menunjukkan intensitas yang ekstrim yaitu nyeri saraf. Selain disebut
“facial” neuralgia, penyakit ini terjadi di area saraf trigeminal.
Terjadinya nyeri yang menyakitkan di wajah dan migraine menunjukkan bahwa saraf trigeminal adalah saraf yang penting.
Essential facial neuralgia
Essential facial neuralgia juga disebut malady of Trousseu. Dalam dunia
kedokteran, istilah “essential” digunakan jika penyebab penyakit tidak
diketahui. Tetapi, tipe neuralgia ini sering dihubungkan dengan kompresi
saraf mekanik di cranial orifice atau canal.
Essential facial
neuralgia dipicu oleh stimulus, meskipun kecil, di trigger zone,
khususnya bagian-bagian dimana saraf trigeminal muncul di wajah.
Kadang-kadang, tertawa, mengunyah, menyeringai, emosi, dll bisa memicu
neuralgia.
Durasinya biasanya pendek, tidak lebih dari 30 detik. Di
permulaan, terjadinya unilateral. Nyerinya tajam dan intens,
kadang-kadang memunculkan tic douloureux. Nyeri akan berhenti jika
krisis sudah lewat. Tidak ada gangguan sensori dalam jangka waktu lama.
Ketegangan otot trapezius dan levator scapulae sering memunculkan
myofacia trigger point sehingga leher terasa tegang dan menghambat
gerakan cervical. Dampak lanjut akan mengakibatkan fibrositis dan
potensial terjadinya kontraktur otot trapezius dan otot levator scapulae
dan semispinalis capitis.
Secondary neuralgia
Tanda-tanda karakteristik secondary neuralgia adalah sbb:
- Nyeri kadang-kadang reda di pertengahan serangan
- Sensitivitas kulit juga terpengaruh
- Beberapa cabang saraf trigeminal terpengaruh di waktu yang bersamaan.
Neuralgia yang terjadi akibat permasalahan gigi atau telinga bisa
diperparah dengan pemberian tekanan di bagian yang sakit. Kerusakan pada
brainstem nucleus terlihat dengan multiple sclerosis, glioma atau
metastasis, rhombencephalitis (herpes zoster), syringomyelocele atau
patologi vascular (arteriovenous malformation, serangan ischemic,
pembedahan, dan cavernoma).
Tidak adanya reflex kornea adalah tanda pasti kerusakan saraf trigeminal, kornea diinervasi oleh VI.
Unilateral paralysis tidak mengakibatkan gangguan fungsional karena tindakan kompensasi contralateral muscle.
Masseter reflex, kontraksi otot, tidak bisa dilakukan dalam kasus paralysis.
2. MANIPULASI
2.1 Trigeminal ganglion
Rotasi kepala mempengaruhi ketegangan mekanik pada saraf trigeminal (Breig 1978).
Tindakan mekanis ini bersifat klinis. Dalam kondisi yang dikenal dengan
istilah tic douloureux, tindakan sederhana memutar kepala bisa memicu
tic. Akibatnya, trigeminal ganglion dan akarnya ditarik ketika kepala
dalam posisi contralateral rotation. Tension di dura mater meningkatkan
iritasi saraf.
Trigeminal ganglion dan akar saraf trigeminal
dibungkus oleh dura mater. Fixasi pada dura membrane bisa mengganggu
intraforaminal dan intradural gliding pada trigeminal ganglion.
Teknik
Teknik ini baik untuk trigeminal ganglion, trigeminal nerve roots dan
dura mater pada trigeminal cave, maupun branch of Arnold (VI).
Sasarannya adalah untuk mempengaruhi struktur di dalam trigeminal cave ini maupun foramen ovale dan foramen rotundum.
Pasien terlentang, kepala beristirahat di atas telapak tangan
fisioterapis. Telapak tangan yang lain diletakkan di tulang tengkorak
pasien, di arah anterior coronal suture, di dekat sagittal suture dan
difokuskan di arah trigeminal ganglion.
Langkah 1
Pasien
diinstruksikan untuk menarik nafas dan menahan nafas sebentar selama
cranial expansion phase. Jika Anda merasakan intracranial pressure sudah
maksimal, pelan-pelan putar kepala pasien ke sisi yang berlawanan
dengan ganglion yang sedang diterapi. Kembalikan kepala ke posisi semula
selama cranial retraction phase dan ketika pasien membuang nafas.
Ulangi gerakan ini beberapa kali.
Anda dapat meminta pasien untuk
memutar kepala sendiri sambil Anda membawa cervical spine ke posisi
flexi untuk meningkatkan intracranial pressure.
Langkah 2
Mempertahankan kepala dalam posisi rotasi selama fase retraksi cranial
dan pada saat membuang nafas, tekan telapak tangan Anda di arah
trigeminal ganglion.
Catatan: untuk memberikan efek yang lebih
spesifik pada saraf mandibular, yang posisinya lebih vertikal, tambahkan
traksi cephalad axial pada saat menarik nafas. Ini akan mengarahkan
fokus pada foramen ovale.
2.2 Poin-poin penting untuk mekanisme craniosacral
Untuk membuat efek treatment lebih global, fisioterapis perlu melakukan
evaluasi pada mekanisme craniosacral dan elemen-elemen mekanisme
respiratori primer, khususnya di bagian-bagian sebagai berikut:
• Dura mater: trigeminal cave, yang merupakan kembaran tentorium cerebelli
• Temporal: tepi posterosuperior temporal bone.
Indikasi
- Indikasi treatment saraf trigeminal adalah sebagai berikut:
- Fiksasi anterolateral pada intracranial dura mater, baik yang berasal dari operasi maupun trauma
- Fiksasi unilateral pada tentorium cerebelli
- Trigeminal neuralgia
- Facial paralysis (karena saraf trigeminal membentuk anastomosis dengan saraf wajah).
Kontraindikasi
Ada beberapa kontraindikasi. Perlu berhati-hati dengan kondisi-kondisi di bawah ini:
- Arterial hipertensi
- Intracranial arterial patologi
- Intracranial hipertensi
3. SARAF TRIGEMINAL DAN MIGRAIN
Selama kurun waktu yang lama, migraine dianggap sebagai akibat dari
permasalahan cerebral vascular. Teori ini menyatakan bahwa
vasoconstriction menimbulkan oligemia (kondisi berkurangnya sirkulasi
volume intravenous), yang diikuti dengan vasodilatasi (hyperemia, atau
meningkatnya aliran darah). Riset PET scan terkini menemukan
faktor-faktor penyebab lainnya. Tantangannya adalah untuk memahami
mengapa sistem vascular yang tadinya tidak aktif tiba-tiba menjadi
sangat aktif. Kami merujuk pada penelitian yang dilakukan oleh Gilles
Geraud, Kepala Neurologi di University Hospital of Toulouse-Rangueil
(2003), serta pengalaman klinis kami sendiri.
3.1 Implikasi sistem saraf
Di awal serangan migraine, terjadi aktivasi saraf di dalam brainstem
dan hypothalamus. Ahli neurofisiologi menyebut aktivitas ini cortical
spreading despression atau invasive cortical depression, yang terjadi di
saat yang sama dengan kemunculan migraine. Kondisi ini mempengaruhi 20%
penderita migraine. Gejala migraine misalnya scotoma.
3.2 Cortical spreading depression
Massive transitory depolarization pada visual cortex neurons
menghasilkan sinyal elektris. Impuls ini adalah hasil dari extensive
migraine di ion sodium dan potassium, yang menyebar ke permukaan cortex
dengan kecepatan 2-4 mm per menit. Setelah itu, neurons menghentikan
semua transmisi sinyal dan sembuh.
Gilles Geraud mengedepankan dua hipotesis:
- Hypoperfusion sebagai konsekuensi dari neuronal depression
-
Hypoperfusion bisa disebabkan oleh aktivasi vasoconstrictor neurons
di brainstem, yang menyebabkan oligemia yang memicu cortical spreading
depression.
3.3 Trigeminal cervical system
Pembuluh darah di
cortex, pia mater dan dura mater menerima serabut sensori dari
trigeminal ganglion. Serabut yang berasal dari saraf cranial lainnya,
dari medulla oblongata dan upper cervical region juga berperan untuk
inervasi ini. Kita menyebutnya susunan sistem trigeminal-cervical.
3.4 Fisiologi serangan migraine
Banyak faktor (genetika, hormon, pencernaan, sensori, psikologi, iklim
dan elektromagnetik) bisa mengaktifkan trigeminal ganglion secara
berlebihan. Vasodilatasi arteri intracranial, yang ditransmisikan ke
trigeminal neuron, mengantarkan sinyal ke brain stem.
Aktivasi ini
memberikan implikasi pada peripheral nervous system, thalamus dan
cerebral cortex. Sirkuit nociceptive menjadi hiperaktif. Ambang
stimulasinya berkurang, sehingga stimulasi yang terlalu intens akan
menyebabkan migraine.
Catatan untuk fisioterapis
Dalam
pandangan saya sebagai fisioterapi klinis, saraf trigeminal adalah salah
satu saraf cranial yang paling penting. Saraf ini memberikan
sensitivitas pada meninges, maupun meningeal dan corticalarteris,
perannya dalam sakit kepala migraine tidak bisa diabaikan.
Manipulasi syaraf trigeminal memberikan efek vascular yang cepat.
Beberapa pasien menyadari trigger points untuk saraf trigeminal. Dengan
melakukan massage pada titik-titik ini, akan dapat mengurangi intensitas
serangan migraine.
Sulit untuk membuktikan manipulasi ini berefek
pada konduksi saraf elektris, namun, pengalaman menunjukkan bahwa
mobilisasi struktur intraneural tidak seluruhnya menjelaskan hasil yang
kami capai.
Pengalaman klinis hasil yang terbaik untuk tindakan
fisioterapi pada migraine yang dimulai di regio occipito-cervical dan
menyebar ke depan. Ingatlah bahwa suboccipital nerve (of Arnold)
mengganti serabut dengan cabang depan saraf ophthalmic, yang muncul dari
trigeminal ganglion. Secara umum, migraine lebih kompleks untuk
dianalisa dan ditangani dibandingkan dengan sakit kepala.
Dengan
perkembangan iptek beberapa modalitas dapat digunakan yang terkait
dengan elektroterapi misalnya SWT (Shock wave terapy) untuk merelease
trigger point otot trapezius dan levator scapulae. Teknologi terbaru
juga hadir stimulasi dengan inductive magnetic.
Untuk aplikasi
modalitas elektroterapi fisioterapis : (1) wajib paham tentang fisika
dasar alat, (2) spesifikasi jaringan yang dituju sesuai dengan kondisi
klinis terkait ICD dan ICF, (3) memahami respon yang diharapkan serta
dosis yang tepat berdasarkan evidenbase klinis.
Source : Ftr. Heru Purbo K., M.Kes
Terkait
: Hipnoterapi, Hipnotis Karanganyar surakarta, Fisioterapi
Karanganyar,Fisioterapi surakarta, Fisioterapi solo, Fisioterapi anak,
Fisioterapi Stroke, Pijat
bayi. SPA anak, Refleksi seluruh badan, Reflesksi bahu tangan punggung
dan kaki.